Часто болеющие дети
04.03.2019
4038
0
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей. Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респираторных инфекций, которые, помимо собственного негативного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии.
Несмотря на успехи в диагностике и лечении, частота ОРЗ у детей в различных регионах Российской Федерации увеличивается, что связано:
- с ухудшением экологии и загрязнением среды обитания, которые приводят к неспецифической гиперреактивности респираторного тракта и повышенной восприимчивости к инфекции,
- с влиянием социальных факторов, изменениями стиля питания с преимущественным употреблением продуктов длительного хранения, быстрого приготовления, обилием -рафинированных продуктов, а также с влиянием несбалансированного питания, что сопровождается дефицитом белка, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, витаминов и снижает иммунную защиту ребенка,
- с широким, часто необоснованным и бесконтрольным использованием антибиотиков, что обусловливает формирование дисбиоза слизистых оболочек (особенно кишечника) и способствует повышенной восприимчивости к инфекциям,
- с отсутствием адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации детей,
- с кратковременностью иммунитета к различным вирусным инфекциям, что связано с разнообразием серо- и биотипов вирусов и пневмотропных бактерий,
- с психофизическими перегрузками детей на фоне вынужденной гиподинамии, усугубляющими нарушения функций иммунной системы растущего организма и повышающими восприимчивость к инфекции.
Наиболее подвержены ОРЗ:
- дети в возрасте 2-6 лет, иммунная система которых находится в стадии формирования,
- дети, посещающие детские коллективы, что связано с высокой! контагиозностью возбудителей,
- дети с очагами хронической инфекции в носоглотке,
- дети с аллергической патологией.
Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД).
ОРЗ являются важной медицинской проблемой, так как они вызывают:
- нарушения физического и нервно-психического развития детей,
- снижение защитной функции иммунной системы,
- срыв компенсаторно-адаптационных механизмов,что приводит к социальной дезадаптации со значительным ухудшением качества жизни таких больных,
- нарушение календаря профилактических прививок,
- снижение успеваемости в школьном возрасте, так как дети вынуждены пропускать занятия в школе;
- уменьшение физической активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию сопутствующих заболеваний и отставанию в психомоторном развитии.
Острые формы респираторных заболеваний приводят к морфофункциональным нарушениям слизистой оболочки дыхательных путей. Кроме того, частые ОРЗ способствуют формированию хронических очагов инфекции и хронической соматической патологии, особенно ЛОР- органов и бронхолегочной системы.
У часто болеющих детей могут развиваться и различные психологические изменения. Прежде всего, это ощущение неуверенности в себе, ребенок может избегать сверстников, быть замкнутым, раздражительным с постепенным формированием комплекса неполноценности который может привести к социальной дезадаптации больного и нарушению качества жизни.
У часто болеющего ребенка формируется «порочный круг» адаптационных реакций: на фоне ослабленного иммунитета ребенок заболевает ОРЗ, которые, в свою очередь, еще больше ослабляют иммунитет. Вместе с тем для лечения ЧБД неоправданно широко используется большое количество медикаментов (полипрагмазия), в том числе салицилаты и антибиотики, которые обладают иммуносупрессивным действием.
ОРЗ у детей являются не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества. Они требую! значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственными затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей: в 95% случаев частые ОРЗ у детей являются причиной дополнительной нагрузки на семейный бюджет. Кроме того, высокая заболеваемость приводит к большим экономическим затратам родителей и государства, ограничивает подростков в выборе профессии, влияет на их физические и репродуктивные возможности.
Именно это послужило основанием для ВОЗ рекомендовать научно-исследовательским коллективам ведущих стран обратить первоочередное внимание на разработку эффективных методов профилактики и своевременной диагностики респираторной патологии.
Таким образом, частые ОРЗ у детей являются проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению, и определяют актуальность и необходимость объединения усилий медиков, семьи и государства в реализации не только лечебных и реабилитационных, но и профилактических программ для ЧБД.
ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ ЧАСТЫХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Среди причин, способствующих возникновению частых ОРЗ у детей можно выделить две основные группы: эндогенные и экзогенные факторы риска.
Эндогенные факторы риска частых ОРЗ у детей
– Неблагоприятное течение анте- и перинатального периода:
а) возраст матери — до 17 и старше 35 лет. У юных матерей как правило, выявляется социальная неподготовленность V рождению ребенка. Дети, рожденные юными матерями, в большинстве случаев относятся ко II группе здоровья, и, как следствие, заболеваемость среди них высокая. У женщин старше 35 лет чаше выявляется соматическая патология, отмечается увеличение числа абортов и хронических заболеваний, что отрицательно сказывается на здоровье ребенка;
б) неблагоприятное течение беременности (токсикозы, угроза выкидыша) способствующее внутриутробной гипоксии плода и срыву адаптационных механизмов в постнатальном периоде;
в) заболевания матери во время беременности, особенно ОРВИ приводящие к фетоплацентарной недостаточности. В связи с этим важное место отводится трансплацентарной передаче; вируса при персистирующей вирусной инфекции у матери;
г) незрелость и пограничные состояния у новорожденных детей: недоношенность, морфо-функциональная незрелость, гипотрофия, анемия, ранний переход к искусственному вскармливанию.
– Наследственно-конституциональные факторы риска:
а) генетически детерминированные и транзиторные энзимопатии могут быть причинами возникновения частых ОРИ у детей;
б) различные типы конституции (диатезы) являются по существу отражением генетической предрасположенности детей к определенным формам патологии. Отмечено, что дети с экссудативно-катаральным и лимфатическим типами конституции предрасположены к частым вирусно-бактериальным заболеваниям верхних дыхательных путей.
– Состояние центральной нервной системы ребенка играет важную роль в формировании реактивности растущего организма. У детей с остаточными явлениями перенесенной перинатальной гипоксии существенно нарушена адаптация к различным факторам внешней среды, изменяется функциональное состояние вегетативной нервной системы, что способствует дисфункции и незрелости системы терморегуляции с формированием пониженной устойчивости к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факторам. Поэтому у детей с последствиями перенесенной перинатальной патологии ЦНС_так часто выявляются нарушения терморегуляции и повышенная метеолабильность, приводящие к длительным субфебрилитетам. Это определяет большую подверженность детей к ОРЗ с раннего возраста.
– Иммунодефицитные состояния, различной степени выраженности как первичные, так и вторичные являются одной из существенных причин формирования острой и хронической бронхолегочной патологии.
– Аллергия как извращенная реактивность на факторы внешней и внутренней среды организма сопровождается существенными иммунными нарушениями. Дети с респираторными формами аллергической патологии(бронхиальная астма аллергические риниты, ларингиты) и аллергодерматозами чаше подвержены респираторным вирусным заболеванием;
– Очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта обусловливают снижение местного иммунитета и способствуют повышению восприимчивости бронхолегочной системы к инфекционным возбудителям;
– Патология органов желудочно-кишечного тракта и дисбактериоз кишечника различной степени выраженности приводят к нарушениям иммунной реактивности и повышенной чувствительности к вирусным и бактериальным инфекциям.
Экзогенные факторы риска формирования ОРЗ у детей
Наиболее значимыми факторами среды, влияющими на частоту ОРЗ у детей являются:
– Раннее в возрастном аспекте начало посещения детских учреждений и связанное с этим расширение инфекционных контактов (контакты в транспорте, скученность, наличие больших групп в детских учреждениях) способствуют повышенной восприимчивости детей к респираторным инфекциям и увеличивают частоту ОРЗ.
– Низкий уровень санитарной культуры — непонимание или неприятие здорового образа жизни и как следствие этого неправильный образ жизни;
– Отсутствие режима дня и отдыха, дети мало времени проводят на свежем воздухе и наоборот много у телевизора или компьютера, поздно ложатся спать;
– Нарушения продолжительности или отсутствие дневного сна, дефекты ухода за детьми — пренебрежение закаливанием и физической культурой; отсутствие закаливающих процедуре что способствует снижению резистентности растущего организма и обусловливает частые ОРЗ;
– Неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный и культурный уровень населения, нерациональное питание, часто однообразное питание, углеводистое питание, дефицит белка, отсутствие в рационе овощей и фруктов приводят к дефициту антиоксидантов, витаминов и микроэлементов и повышают восприимчивость организма к инфекции;
– Активное или пассивное курение родителей является одним из факторов снижения местного иммунитета с развитием неспецифической гиперчувствительности слизистых верхних дыхательных путей;
– Высокая контагиозность возбудителей ОРЗ — известно более 200 видов возбудителей ОРЗ при этом характерна строгая видоспецифичность и кратковременность иммунитета к определенным видам и штаммам возбудителей инфекционных поражений респираторного тракта, (ятрогенные воздействия на иммунную систему (иммуносупрессивный эффект при частом и длительном и необоснованном применении антибактериальных средств или салицилатов
– Экологические нарушения в окружающей среде, обусловленные повышением содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания. Это сопровождается накоплением токсикантов в организме, что приводит к изменениям метаболизма, нарушениям гомеостаза иммунной защиты.
Критерии выделения пациентов в группу ЧБД
Основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Однако для включения ребенка в группу ЧБД необходимо проведение дополнительного обследования больного:
– сбор анамнеза: прежде всего, необходимо тщательно собрать анамнез и установить причины повышенной респираторной заболеваемости. При этом следует обращать внимание на такие факторы, как морфо-функциональная незрелость, недоношенность, последствия перинатальной патологии, отягощенная наследственность. Кроме того необходимо проанализировать такие факторы, как неблагоприятные эпидемиологические, материально-бытовые и экологические условия, низкий уровень санитарной культуры родителей, пассивное курение, нерациональный режим дня, нарушения питания, раннее начало посещений организованных детских коллективов.
– осмотр педиатра;
– дополнительные исследования:
- клинический анализ крови,
- общий анализ мочи;
- рентгенография носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях;
- посев со слизистых зева (с миндалин) и из носа должен быть обязательным в практике педиатра для оценки характера микробного пейзажа слизистых, т. к. микробиоценоз слизистых является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты;
- исследование мазков со слизистой зева на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР по показаниям при длительном кашле;
– осмотрЛОР-врача, включающий оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок является обязательным методом обследования ЧБД т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев;
– консультация клинического иммунолога и аллерголога проводится по показаниям, когда нельзя исключить аллергическую патологию или врожденный иммунодефицит.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Острые заболевания у ЧДБ наиболее часто проявляются в виде локализованных инфекций верхних дыхательных путей, которые клинически проявляются как: а) ринит, б) назофарингит г) тонзиллофарингит, д) ларинготрахеит. Патология нижних дыхательных путей у ЧБД часто прояляется клинически как: а) бронхит, б) ларинго-трахеобронхит, в)пневмония.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
В большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, наблюдение за ними и их лечение осуществляется, как правило, в амбулаторных условиях. В то же время существует целый ряд клинических состояний, возрастных критериев и социальных обстоятельств, при которых ребенка с ОРВИ необходимо госпитализировать.
Абсолютными показаниями для экстренной госпитализации детей с ОРВИ являются:
–тяжелые и осложненные формы заболевания;
–гипертермический и судорожный синдромы;
–токсикоз и геморрагические нарушения;
–дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
При развитии ОРВИ у новорожденных и у детей, находящихся в неблагополучных социально-бытовых условиях (семьи алкоголиков, наркоманов и др.), наблюдение и лечение также должно проводиться в условиях стационара.
Особое внимание при респираторных инфекциях (даже неосложнённых) необходимо уделять детям с тяжелыми хроническими заболеваниями.
Ребенок, больной гриппом или другими ОРЗ,должен находиться на постельном режиме и быть максимально изолирован
Учитывая особенности патогенеза ОРЗ, основными направлениями терапии в острый период являются кроме общетерапевтических мер (постельный режим, обильное питье, диета, богатая витаминами):
–этиотропное лечение с использованием противовирусных препаратов,
–противовоспалительная терапия, симптоматическое лечение.
При этом антибиотики назначаются строго по показаниям!
Хотя, в действительности, по данным ряда фармако-эпидемиологических исследований на долю острых респираторных заболевание приходится 75-80% всех назначаемых антибиотиков, при этом в 50% случаев такое назначение антибиотиков не оправдано.
ПРИНЦИПЫ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
Поиск и разработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий для детей, часто болеющих ОРЗ, является не только медицинской, но и социальной проблемой. Необходимы новые методы оздоровления ЧДБ с учетом этиологических и патогенетических механизмов, а также факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям.
Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений
Организация рационального режима дня ребенка
В связи с тем, что у ЧДБ наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключение переутомления и перевозбуждения ребенка. Нужно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа, ограничить просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1, т. е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является дневной сон (1-2 часа) или в зависимости от возраста спокойный отдых. При нарушениях сна и астено-невротических расстройствах показаны прогулки на свежем воздухе.
Рациональное питание
Питание часто болеющих детей должно быть разнообразным, полноценным, содержащим оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.
Важное значение имеет обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей и фруктов.
Контроль за внешней средой
При частых ОРЗ у детей необходимо предусмотреть снижение частоты контактов с внешними источниками инфекции — больными респираторными вирусными инфекциями. Кроме того, необходимо придерживаться следующих правил: ношение масок членами семьи, больными ОРЗ и тщательное мытье рук после контакта с больным Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому его прекращение — основное условие лечения и реабилитации. Опыт показывает, что прекращение курения в помещении, где бывает ребенок, в большинстве случаев сопровождается сокращением у него числа ОРЗ.
В городских квартирах центральное отопление в зимний период нередко способствует высушиванию воздуха, что ведет к подсыханию слизистых оболочек во время сна; в таких ситуациях орошение слизистой носа изотоническим раствором морской воды 1-2 раза в день сокращает восприимчивость детей к ОРИ Частые ОРЗ у предрасположенных к аллергии детей — фактор риска по развитию рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, поэтому следует обратить особое внимание на борьбу с домашней пылью, клещами, другими жилищными аэроаллергенами. Эти меры особенно важны для детей,„имеющих указание в анамнезе на проявления аллергии.
Температура воздуха в помещении считается оптимальной, если она составляет 18-20°С днем и на 2-4°С ниже ночью. Проветривание помещения имеет целью не только снижение температуры воздуха при его перегреве, но и удаление из воздуха взвесей, содержащих грязевые частицы, возбудителей ОРЗ и аллергенов. Одежда ребенка должна соответствовать температуре воздуха, рекомендуется следовать системе «1, 2, 3» (летом — один слой одежды, весной и осенью — два, зимой — три). Одежда должна быть изготовлена из хлопчатобумажной ткани.
Рациональная витаминотерапия
Это обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ.
Для проведения профилактической витаминизации целесообразно использовать поливитаминные комплексы, содержащие одновременно жизненно важные витамины и микроэлементы.
Методы закаливания и физического воспитания
Учитывая, что одной из причин, способствующих высокой заболеваемости ЧДБ, часто является незрелость системы терморегуляции с пониженной устойчивостью к климатическим и гелиогеографическим факторам внешней среды, все большую популярность завоевывают методы закаливания, физического воспитания, здорового образа жизни.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАКАЛИВАНИЯ:
1. индивидуальный подход (с учетом состояния здоровья ребенка, типа нервной деятельности);
2. постепенность (постепенный переход от слабых воздействий к интенсивным);
3. регулярность (независимость от погоды и времени года);
4. хорошее настроение ребенка при проведении процедур.
Факторами закаливания могут быть: воздух (аэротерапия), вода (водолечение), солнце (гелиотерапия).
Особенно следует подчеркнуть, что закаливание должно быть мягким, постепенным, не вызывающим у ребенка негативных эмоций, и самое главное систематическим, а не от случая к случаю. Контрастные водные процедуры рекомендуется использовать с соблюдением основного правила «не допускать переохлаждения ребенка».
СХЕМА ЗАКАЛИВАНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Температура в помещении должна быть 19-20° С.
1. Воздушная ванна (10-15 мин) с утренней зарядкой (6-7 мин) в трусах и майке с короткими рукавами.
2. Умывание водой температуры +28° С, к концу года снижающейся: летом — до +18° С, зимой — до +20° С. Дети старше 2 лет моют лицо, шею, руки до локтя.
3. Дневной сон: летом — на свежем воздухе, зимой — в хорошо проветренной спальне (15-16°С).
4. Прогулка 2 раза в день при температуре от +30°Сдо -15°С. В летнее время пребывание под лучами солнца от 5-6 до 8-ю мин. Повторять 2-3 раза в день.
5. Зимой — контрастное обливание ног (стоп и нижней трети голеней), температура воды +38°... +28° С... перед дневным сном. Летом — обливание ног после прогулки с постепенным (каждые 5-7 дней на 1°С) понижением температуры воды от +28° С до +18° С.
6. Ванна, температура воды 36-37°С, с последующим обливанием водой температуры 34-35°С перед ночным сном 2 раза в неделю.
СХЕМА ЗАКАЛИВАНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
1. Воздушная ванна с утренней зарядкой (в трусах и майке без рукавов). Продолжительность 10-15 мин, зарядка 6-7 мин.
2. Умывание водой с постепенным понижением температуры от +28° до +16°С (летом) и до +18°С (зимой). Дети моют лицо, шею, верхнюю часть груди и руки выше локтя.
3. Полоскание рта (дети 3-4 лет), горла (дети старше 4 лет) кипяченой водой комнатной температуры 2 раза в день (утром и вечером). На каждое полоскание используется около одной трети стакана воды.
4. Дневной сон на свежем воздухе, зимой в хорошо проветренной комнате.
5. Прогулка 2 раза в день при температуре от +30° до -15°С.
6. Пребывание летом на солнце от 5-6 мин до 10-15 мин. Повторять 2-3 раза в день.
7. Зимой — контрастное обливание ног (стоп и нижней трети голеней), температура воды +38°... +28°... +38° С перед дневным сном. Летом — обливание ног после прогулки с постепенным (каждые 5-7 дней на 1°С) понижением температуры воды от +28° С до +16° С.
8. Ванна, температура воды +36°С, с последующим обливанием
водой температуры +34° С перед ночным сном
водой температуры +34° С перед ночным сном
В оздоровлении часто болеющих детей большое значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры
САНАЦИЯ ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
При клиническом обследовании у большинства детей, относимых к группе ЧБД, выявляется патологический преморбидный фон, способствующий повторным респираторным заболеваниям. Таковым, прежде всего, является наличие хронических очагов инфекции в носоглотке — аденоидита, синусита, тонзиллита. Обострения очаговой инфекции в большинстве случаев и являются по сути дела повторными респираторными заболеваниями. Отсюда вытекает первоочередная задача реабилитации ЧБД — санация очагов хронической инфекции.
Восстановление нормальной микрофлоры кишечника. Коррекция нарушений микрофлоры кишечника имеет важное значение в реабилитации ЧБД, так как установлена тесная связь иммунологической перестройки у детей с дисбиозом кишечника и респираторной патологией. При наличии дисбиоза кишечника чаще регистрируются повторные острые респираторные заболевания. Поэтому поддержание сбалансированного состава кишечной микрофлоры является важным фактором сохранения здоровья у ЧБД.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Воздействие на иммунную систему является основным компонентом патогенетической терапии и профилактики частых респираторных заболеваний. Однако возможности вакцинации, как высокоэффективного метода профилактики инфекционных заболеваний, в большинстве случаев респираторных инфекций ограничены. Против большинства возбудителей ОРЗ вакцин не существует, не говоря уж об отсутствии поливакцин с антигенами основных возбудителей респираторных инфекций. В связи с этим для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используется иммунокоррегирующая терапия, как один из важных компонентов профилактики ОРИ у ЧБД.
Специфическая профилактика острых респираторных вирусных инфекций специальными препаратами в силу большого разнообразия и изменчивости вирусов до настоящего времени еще сложна и зависит от возрастных особенностей формирования иммунитета ребенка.
Реабилитация часто и длительно болеющих детей имеет огромное медицинское и социально-экономическое значение. Среди причин, способствующих частым респираторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета.
Появление в терапевтическом арсенале педиатров современных высокоэффективных фармакологических препаратов, сочетающих свойства вакцин и неспецифических иммуностимуляторов, определяет новые тактические подходы к реабилитации часто и длительно болеющих детей, а также расширяет перспективы иммунокоррегирующих мероприятий в целом.
Поскольку специфические меры защиты против ОРЗ еще недостаточны и не всегда надежны, в профилактике этих заболеваний у детей важны именно комплексные мероприятия общего и специального характера: уход, правильный режим дня, рациональное питание, систематическое закаливание и физические упражнения ребенка с момента рождения, предупреждение заноса и распространения инфекции путем соблюдения всех санитарно-гигиенических мероприятий, применение специфической иммунопрофилактики. Все это повышает устойчивость и сопротивляемость организма ребенка острым респираторным вирусным инфекциям.
 36‐14‐03<br/><img src=/uploads/userfiles/shared/Image/icons/phone-icon.png> +7 (4912) 33‐74‐55){kind=icon}
+7 (4912) 33‐74‐55 33‐00‐93<br/><img src=/uploads/userfiles/shared/Image/icons/phone-icon.png> +7 (4912) 33‐17‐30){kind=icon}
+7 (4912) 33‐17‐30
